Del 16 al 18 de abril del presente año se llevó a cabo en la Ciudad de México el Congreso VIH en las Américas 2015, un foro para el intercambio de conocimientos y experiencias de médicos, investigadores y organizaciones de la sociedad civil de todo el continente.

Durante  el congreso se llevaron a cabo 4 conferencias magistrales, 21 exposiciones orales y 34 carteles científicos que abordaron temas prioritarios para la respuesta al VIH, como son el VIH y poblaciones vulnerables,  comorbilidades y complicaciones, nuevos fármacos y estrategias de tratamiento, cáncer y envejecimiento y coinfecciones. Información que se describe brevemente  y que se puede consultar en el suplemento  de la Revista de la Sociedad Internacional de SIDN (JIAS por sus siglas en inglés) y en el libro de carteles del congreso.

Activación inmune en la infección de VIH en tratamiento

Mike Lederman –

Diferente  a lo observado en la mayoría de las infecciones virales y bacterianas,la infección por el VIH-1 conlleva una activación  del sistema inmune desproporcionada, extensa e inespecífica. Esta activación no logra desarrollar mecanismos totalmente efectivos para controlar  la infección en la mayoría de las personas.

Las personas con VIH en TAR con supresión viral continúan con una mortalidad mayor que la población en general. Los estudios muestran que la respuesta  inflamatoria continúa  en los pacientes en TAR aun con CV indetectable y recuperación inmunológica,  siendo un factor predictor importante en la morbimortalidad en pacientes en TAR, al aumentar  el riesgo cardiovascular  en este grupo.

En la  última   década  se ha  evidenciado  el daño generado  por las citosinas y linfocitos CD8 en órganos blancos como el endotelio, riñón, corazón, SNC y hueso. Paralelo el acceso a TAR y aumento en la sobrevida, se han incrementado las comorbilidades asociadas al envejecimiento y al daño por la respuesta inflamatoria.

El patrón  de elevación de las células inflamatorias que existe  en la infección por VIH es similar a la provocada por enfermedades cardiovasculares (Funderburg  et   al Blood  2012) por  lo  que  se necesitan intervenciones sistémicas y selectivas. y construir   mecanismos  de  monitoreo  durante  el tratamiento. Las morbilidades asociadas a estos pacientes son: enfermedades cardiovasculares, cáncer, osteoporosis, disfunción neurocognitiva, DM2, enfermedad tromboembólica y fragilidad.

El futuro de TARes el desarrollo de medicamentos más seguros y efectivos con menos toxicidades y riesgos a las personas con VIH.

VIH y poblaciones vulnerables

Chris Beyrer –

Las  poblaciones  vulnerables   presentan   un aumento desproporcionado de la carga de la enfermedad, menor  cobertura de los servicios de salud y violaciones a derechos humanos,por lo que es necesario estudiar el continuo  de la atención en personas con VIH en grupos clave y vulnerables.

Gabriela Bugarin –

El estigma  es la principal barrera de acceso al cuidado de la salud de las mujeres con VIH en América   Latina.  El   32%   de  mujeres   con  VIH menores de 3 5 años indicaron deseo de tener más hijos.

La heterogeneidad en los datos es tu amiga

Stefano Bertozzi –

La heterogeneidad  interna   de  los  indicadores ayuda a señalar prioridades al interior de los países. por lo que hay que desagregar la información por edad y sexo, así como mostrar  las diferencias. La heterogeneidad se pueda explicar por los costos, el volumen en atención, la calidad  de los servicios e ineficiencias.

Sugirió que México debería de medir el desempeño de sus programas  por  el porcentaje de personas con primer CD4 mayor a 200 y CV indetectable, y enfatizó  que en México los programas de VIH y TB están desintegrados. Planteó como intervención que revelar a las clínicas su posición en calidad y desempeño en comparación con las otras unidades los motivaría a mejorar. También sugirió que las clínicas con mejores desempeños podrían capacitar a las peores clínicas.

Cambio de paradigma en el tratamiento del VIH

Anton Pozniak  y Luis Soto-Ramírez –

Se realizó una revisión de los estudios SINGLE, SPRING-2,  FLAMINGO y SAILING, que forman parte de la evidencia científica utilizada para la elaboración de las guías clínicas de la DHHS y América Latina. Se comparó la eficacia, seguridad, efectos adversos y retención de los ARV raltegravir, dolutegravir, darunavir y tenofovir DF, abacavir. En este marco se compararon las diferentes  guías de manejo ARV.

Se discutió  la evidencia de efectos  secundarios asociados a efavirenz sobre el SNC y como causa de  abandono   de  TAR.  Se  puntualizó   la incorporación de los esquemas de primera línea raltegravir, dolutegravir, darunavir,  con el eje abacavir/lamivudina o tenofovir1emtricitabina.

Se señala que los mejores  esquemas no son sólo los de mejor eficacia, sino los de menor toxicidad y mayor  tolerabilidad, lo que ayuda a una mejor adherencia  en  tratamientos  crónicos.  Comentó que es necesario revisar las nuevas recomendaciones para evaluar su incorporación en la nueva guía de México.

Transformando el presente y futuro de la infección por VIH en América Latina

Javier Lama –

En los últimos meses se han actualizado las guías de algunos países de América Latina. Sin embargo, los costos de estas nuevas terapias no son accesibles en toda la región. mientras que el esquema preferente al momento efavirenz/tenofovir/emtricitabina no se asocia con manifestaciones secundaria severas que pongan en peligro su vida, por lo que deberán considerarse como una alternativa a futuro.

Es necesario vigilar el acceso a tratamiento en todos los países de la región, continuar el monitoreo y la alineación a los regímenes propuesto por la OMS, siendo que no representa una urgencia en este momento la modificación de las recomendaciones actualmente vigentes de la OMS.

Nuevas terapias para el manejo de la infección por HIV

Dr. Carlos Beltrán –

Comparó la eficacia de distintos esquemas de TAR, así como los efectos indeseables de varios fármacos. Por ejemplo la asociación entre tenofovir y un incremento en los niveles de creatinina como resultado de toxicidad renal, el riesgo de problemas mentales asociado al uso de efavirenz aumentando la suicidabilidad, generando que no se recomiende su prescripción en menores de 30 años y personas con desórdenes psiquiátricos.

Comentó sobre estudios aleatorizados en fase 111con la variable principal CV VIH<SO copias/mi a las 48 semanas, en los que el esquema con mejores resultados fue DTG SOmg 2 veces al día + 2 NRTI en 242 pacientes con 90% de eficacia, 6% de falla y O% resistencias.

Refiere también al comparar la eficacia con el uso de efavirenz con inhibidores de integrasa después de 48 semanas, con un mejor desempeño de estos últimos con diferencia del 4-8%.

En noviembre de 2014 se publicó en AIDS un estudio comparando las prevalencias de mutaciones de farmacorresistencia después de fracaso virológico de primera línea en pacientes que recibieron el coformulado tenofovir/emtricitabina/truvada y pacientes que recibieron los mismos componentes de forma separada, y se encontró un riesgo mayor de resistencia en los que los recibieron separados, atribuido a una mejor adherencia al coformulado.

Manejo de la terapia antirretroviral en ausencia de pruebas de resistencia

José Luis Blanco –

En algunos países los clínicos no cuentan con estudios de genotipificación para evaluar a los pacientes en falla, por lo que los médicos deben revisar y aprender a profundidad las mutaciones desarrolladas con los esquemas utilizados, aprender qué hacer en pacientes con falla ARV y secuenciar as primeras líneas de TAR. En estas condiciones es necesario implementar programas para la vigilancia de la farmacorresistencia, así como capacitar al profesional de salud a profundidad en resistencias a ARV.

Medicamentos ARV que eran efectivos pero con diversos efectos secundarios o adversos, que generaron tratamientos parciales y resistencias a otros ARV han sido desplazados por ARV con una mínima resistencia cruzada como lo son los inhibidores de integrasa.

El tratamiento para el VIH:nuevos fármacos y estrategias

Daniel Kuritzkes –

Actualmente contamos con esquemas ARV potentes, bien tolerados, disponibles en una sola tableta, generando gran entusiasmo. Estos nuevos esquemas se basan en nuevos ARV aprobados en los últimos años, como el inhibidor no nucleósido de la transcriptasa reversa, rilpivirina, inhibidores de integrasa como elvitegravir y dolutegravir, y la alternativa al ritonavir, cobicistat.

El nuevo profármaco tenofovir alafenamide, alcanza mayores concentraciones intracelulares de la fracción activa, con menor dosificación y menor toxicidad. En un futuro los anticuerpos ampliamente neutralizantes, una proteína de fusión péptido CD4-Ig/CCRS podrían tener un papel en la terapéutica del VIH. Así como drogas inyectables de acción prolongada que se encuentran actualmente en desarrollo y que tienen el potencial de transformar el tratamiento del VIH con una dosis semanal o mensual, poniendo la terapia directamente observada como una meta alcanzable.

Tipos de cáncer y la infección por VIH: atención clínica

Patricia Vo/kow-

Los niveles del virus herpes humano-S y la gravedad del Sarcoma de Kaposi (SK) se correlacionan con la viremia por VIH, por lo que el 80% de los pacientes con SK alcanzan la remisión completa únicamente con TAR. Linfoma no Hodgkin se ha convertido en el tumor maligno más frecuente en personas con VIH, requiriendo quimioterapia y TAR, junto con profilaxis para infecciones oportunistas mientras recibe la quimioterapia.

La neoplasia asociada al VPH, constituye una importante carga de la enfermedad en las mujeres con VIH en los países con alta prevalencia de infección por el VPH oncogénico, a menor CD4 mayor prevalencia de la enfermedad. En México, el 21% ha sido diagnosticada con una lesión de alto grado y el 14% con CaCu. Recientemente ha sido reconocido un mayor riesgo de cáncer vulvar y vaginal, siendo en México 8 veces más elevado en comparación con Estados Unidos.

Con el aumento de la supervivencia de mujeres con VIH en TAR, es necesario realizar una colposcopía completa  del tracto genital y no sólo detección de CaCu en las lesiones de VPH.

Se requiere de un equipo multidisciplinario para atender cáncer definido por VIH. Es indispensable optimizar y mantener TAR en todas las personas con VIH y cáncer estando conscientes de las interacciones medicamentosas y el manejo de quimioterapia.

VIH y envejecimiento

Rafael Campos –

Para personas mayores de SO años el tener recuentos de CD4 menores de 500 células/mi es un factor de riesgo independiente para desarrollar una enfermedad cardiovascular. Se observó en la cohorte D:A:D: que la incidencia observada de infarto al miocardio (3.7/1,000) es mayor que la estimada en personas con VIH en TAR y aumenta con el tiempo en TAR (Law MG et al, HIV Med 2006: Friis-Moller N et al, AJOS 2003). Aunque al tener ART con cada vez menos efectos en lípidos y reducir la inmunodeficiencia se está reduciendo el riesgo a un evento cardiovascular.

En la cohorte  D:A:D: se registraron las siguientes prevalencias: tabaquismo S 2%, hipertrigliceridemia 34%, hipercolesterolemia 22%, HDL<3S 26%, lipodistrofia 2S%, hombres mayores de 45 años y mujeres mayores de SS años de edad 2S%,historia familiar de enfermedad cardiovascular 11%, hipertensión 8.S%, obesidad 3.S%, diabetes 2.S%.

Osteopenia en 52% de las personas en TAR y osteoporosis en ellO%, asociado a envejecimiento, bajo IMC y sida. La incidencia de fracturas por osteoporosis en una cohorte de 1996 a 2009 fue de sólo 1.7%, y la exposición acumulativa de TDF e IP no se asoció con un aumento en el riesgo de fractura. Siendo otros factores más importantes como la edad avanzada y el tabaquismo.

El número de personas con VIH con más de 50 años está aumentando rápidamente, mientras que en personas con VIH de SS o años o más aumenta el riesgo de no ser detectados. Ante el panorama de tratamientos crónicos, los nuevos ARV no sólo se enfrentan a tratamientos efectivos sino con menor toxicidad buscando disminuir el abandono, y el manejo de estos pacientes requiere la colaboración entre especialistas en VIH, geriatras y otras especialidades.

El progreso de la doble eliminación de madre a hijo de sífilis y de transmisión del VIH en América Latina y el Caribe

Mónica Alonso González –

La cobertura de la prueba del VIH entre las mujeres embarazadas en América Latina y el Caribe ha aumentado del 62% en 2010 al 74% en 2013. La cobertura estimada de ARV entre mujeres embarazadas con VIH ha aumentado de 5 9% en 2010 al 93% en 2013. En la región la velocidad calculada de transmisión vertical ha disminuido de 18% (14-25%) en 2010 a 5% (2-23%) en el año 2013.

Sin embargo, el progreso en el ámbito de la sífilis ha sido menos pronunciada, la cobertura depruebas de sífilis entre mujeres embarazadas se ha mantenido estable en los 20 países que presentaron informes con una media del 80%. La cobertura de tratamiento de sífilis en las mujeres embarazadas se mantiene en gran parte no declarada.

Acorde a la base de datos del 2013, se estima que 7 países podrían haber alcanzado los objetivos (Anguila, Barbados, Canadá, Cuba, Monserrat, Puerto Rico, USA) y al menos 8 se acercaron. Los países que han tenido mayor éxito en esta estrategia son los que realizan más de una vez pruebas de detección para VIH y Sífilis durante el embarazo.

Continúa pendiente cerrar las brechas de acceso a los servicios de salud y de detección, asegurar el acceso a la atención prenatal con una mejor calidad de los servicios y mejorar los sistemas de información.

Sofosbuvir y ribavirina para el tratamiento de personas coinfectadas con VIH/VHC Genotipo 1-4:PHOTON

Jorge Santona –

Las personas con VIH/HVC tienen mayor tasa de cirrosis, carcinoma hepatocelular y descompensación hepática que las personas con monoinfección. Estas complicaciones podrían ser prevenidas con el uso de ARV al lograr la curación clínica. El virus de la hepatitis C tiene diferentes genotipos, impactando en la respuesta al VHC de muchos países que utilizan como tratamiento interferón y ribavirina. Actualmente hay nueva terapias libres de interferón que garantizan una respuesta viral sostenida y que incluyen el manejo de la coinfección.

Uno de ellos es Sofosbuvir, utilizado en combinación con otros medicamentos, ha demostrado ser eficaz en la inhibición de la replicación viral en las células infectadas, puede conducir a erradicación del virus y una probable curación de la infección crónica por el VHC. Puede ser utilizado en regímenes libres de interferón, en regímenes más cortos que los disponibles en la actualidad, y está aprobado por la FDA para personas con monoinfección por VHC y con coinfección VHC/VIH.

PHOTON 2 y 1 corresponden a estudios fase 3 para sofosbuvir en combinación con ribavirina  sin interferón en personas con coinfección VIH/VHC. En estos estudios se alcanzó una respuesta sostenida en los pacientes con VIH/VHC. Se concluye que es necesario generar estrategias para el acceso a este tipo de terapias en los países donde actualmente se utilizan terapias con el uso de interferón.

Farmacorresistencia por VIH en individuos naive en Mesoamérica

Santiago Ávi/a Ríos –

El incremento del acceso a TAR en el mundo ha generado un aumento en la farmacorresistencia por VIH. Se han establecido protocolos para su vigilancia en algunas regiones del mundo y finales del 2012 se publicó el primer reporte mundial.

México ha realizado investigaciones durante la última década, que señalan un incremento de la resistencia del VIH a los inhibidores de proteasa en personas con VIH, seguido de los nucleósidos y por últimos los no nucleósidos.

El CIENI/INER ha trabajo con países de Centroamérica realizando estudios de genotipificación encontrando las prevalencias de farmacorresistencia más altas en Belice (17%), México 8.5% y Guatemala (7.2%). Siendo en Bélice la más alta a no nucleósidos, y en Guatemala y México a los nucleósidos. México tiene una resistencia intermedia.

Modelo de la estrategia de control y prevención del VIH a través de la integración de la prevención y atención en el primer nivel de atención: Programa de la Cd.de México para el VIH y el Sida

Pablo Belaunzarán-Zamudio –

El programa de integración inició en 2008 con el objetivo de aumentar el acceso y reducir el tiempo entre diagnóstico, vinculación a los servicios de salud y el inicio de TAR, mejorando la eficacia del programa de acceso universal.

En la Clínica Condesa el número anual de pruebas aumentó de 2,691a 29,799 de 2007 a 2014, el tiempo entre sesión previa a la prueba y la entrega de resultados se redujo de 14 días a 36 h.el tiempo entre vinculación e inicio de TAR se redujo de 4 meses a 2 semanas, y el tiempo medio para alcanzar CV indetectables disminuyó de 8.2 a 3.3 meses de 2008 a 2012.

Mesa de discusión: Barrera al acceso en Latinoamérica

Se propone un consentimiento informado oral para realizar la prueba dentro de la atención en los servicios de salud, ya que toda información de la relación médico-paciente es confidencial y ayudaría a «normalizar» la prueba de VIH. Además, es necesario educar a todo el personal de salud, en especial de primer nivel y no sólo médicos que atienden a personas con VIH.

La calidad del diagnóstico debe de medirse por la capacidad resolutiva para iniciar tratamiento del mismo, con CV y CD4, mientras que la consejería debe transformarse en un método para vincular a la personas con VIH al inicio de la atención, enfatizando que el iniciar TAR protege a su pareja, ya que es la brecha donde más pacientes se pierden.

La evidencia actual sugiere que los recuentos de CD4 pueden ser monitoreados con menos frecuencia que como lo recomiendan  las actuales guías clínicas de Latinoamérica, (Dra. Yanink Caro­ Vega).

Mesa de discusión: Profilaxis pre-exposición: PrEP

Aprobado por la FDA desde julio de 2012, el CDC recomienda utilizarse en poblaciones clave: HSH, parejas serodiscordantes, HTS. MTS y PQID. Si el 65% de las personas con alto riesgo, las nuevas infecciones disminuirían en un 70%. La adherencia es fundamental en el PrEP.

La estrategia de Nueva York para eliminar las nuevas infecciones por VIH consiste en: diagnosticar y vincular a los servicios de salud; vincular. retener y tratar para alcanzar supresión viral; y proveer PrEP a las personas con alto riesgo para mantenerlas negativas.

Fuente CENSIDA